Urteil SG Itzehoe AZ: S 26 KR 125/16 (PDF, 391KB, Datei ist barrierefrei)
Ein Mann wird im April 2013 für 3 Tage stationär im Krankenhaus behandelt. Er leidet an einer verengten Harnröhre und kann die Blase nicht mehr entleeren. Die Harnröhre wird durch einen Schnitt erweitert und anschließend durch körpereigenes Gewebe wieder geschlossen. Die Operation verläuft komplikationslos. Dennoch verbleibt der Patient noch eine zweite Nacht zur Beobachtung im Krankenhaus.
Die Krankenkasse des Patienten zahlt die vom Krankenhaus in Rechnung gestellten 3.264 € zunächst vollständig. Nach Überprüfung des Falls ist sie aber der Auffassung, dass der Patient gleich morgens nach der ersten Nacht wieder hätte entlassen werden können. Die weitere Behandlung sei auch ambulant möglich gewesen. Sie kürzt darauf die Rechnung um 807 € und rechnet diesen Betrag mit einer neuen Rechnung, über die kein Streit besteht, auf.
Das Krankenhaus klagt auf Zahlung des einbehaltenen Betrags gegen die Krankenkasse.
Das Sozialgericht Itzehoe holte zur Entscheidung des Falls das Gutachten eines Urologen ein. Dieser stellte fest, dass das Gewebe an der Harnröhre des Patienten schon vor dem Eingriff stark vernarbt war. Vermutlich hatte es vorher schon ähnliche Operationen gegeben. Dies habe die stationäre Durchführung der Operation gerechtfertigt, da es in solchen Fällen häufiger zu Komplikationen komme. Außerdem waren bei diesem Patienten schon häufiger Schwierigkeiten aufgetreten, z.B. in Form von Nachblutungen oder abgestorbenem Gewebe (Nekrose). Deshalb sei es richtig gewesen, ihn auch länger als 24 Stunden stationär zu beobachten.
Die Krankenkasse war der Auffassung, der Patient wäre in der Lage gewesen, selbst zu erkennen, wenn solche Komplikationen aufgetreten wären. In diesem Fall hätte er sich dann wieder im Krankenhaus melden können.
Das Sozialgericht ist der Auffassung der Krankenkasse nicht gefolgt. Eine Nekrose könne nur durch medizinisch geschultes Personal zuverlässig erkannt werden. Sie müsse zügig beseitigt werden, um schlimme Folgen abzuwenden.
Die Krankenkasse musste die restlichen 807 € an das Krankenhaus zahlen. Diese Entscheidung hat das Sozialgericht im schriftlichen Verfahren durch Gerichtsbescheid getroffen.
Nicht in jedem Fall kommt es zu einer mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht. Ist der Sachverhalt aufgeklärt und sieht das Gericht keine besonderen Schwierigkeiten, kann es den Streit nach Anhörung der Beteiligten auch schriftlich entscheiden. Es ergeht dann kein Urteil, sondern ein Gerichtsbescheid. Hiergegen kann man wie gegen ein Urteil Berufung beim Landessozialgericht einlegen. Dort muss dann mündlich verhandelt werden. Ist die Berufung nicht zulässig (z.B. bei Streitwerten unter 750 €), kann man auch beantragen, dass das Sozialgericht doch noch mündlich verhandelt. So ist sichergestellt, dass jeder die Möglichkeit bekommt, sein Anliegen mündlich vorzutragen oder zu begründen.
Lange nachdem der Patient – im besten Fall gesund – wieder aus dem Krankenhaus entlassen wurde, kommt es nicht selten zu einem Streit um die Kosten für den stationären Aufenthalt. Meist ist es dann so, dass die Krankenkasse auf Anforderung des Krankenhauses den Betrag erstmal vollständig zahlt und dann erst mit Hilfe eines Gutachters die Höhe der Rechnung überprüft. Ist sie danach der Auffassung, dass die Behandlung zu teuer abgerechnet wurde, z.B. weil der Klinikaufenthalt länger gedauert hat als notwendig oder zu teure Leistungen angesetzt wurden, kürzt sie den Rechnungsbetrag entsprechend und rechnet mit einer neu eingegangenen Rechnung auf. So ist es dann oft das Krankenhaus, das vor dem Sozialgericht versucht, den einbehaltenen Betrag einzuklagen. Der Versicherte, also in unserem Fall der Patient, bekommt in aller Regel von diesem Streit um die Kosten seiner Behandlung nichts mit.