ANZEIGE EINER ANLAGE FÜR GENTECHNISCHE ARBEITEN DER SICHERHEITSSTUFE 1
Sollte Ihre S1-Anlage ein Gewächshaus umfassen, so beantworten Sie bitte zusätzlich im Formblatt AG in „II. Spezielle Angaben“ die Fragen 1.6 bis 1.8 und 4.3. Sollte Ihre Anlage über eine Tierhaltung verfügen, so beantworten Sie bitte zusätzlich im Formblatt AT in „II. Spezielle Angaben“ die Fragen 1.6, 4.3 und 6.1 bis 6.5. Sollte Ihre Anlage über einen Produktionsbereich verfügen, so beantworten Sie bitte zusätzlich im Formblatt AP in „II. Spezielle Angaben“ die Fragen 6.1 bis 6.5 und 7.1.
1.	Betreiber:
1.1	Name, Vorname:
bei Institutionen:	Bezeichnung; Name, Vorname der vertretungsberechtigten Person
bei Gesellschaften:	Firma, Rechtsform, Sitz der Gesellschaft, Name/n, Vorname/n des/der Geschäftsführer/s ; ggf. Kopie des Handelsregisterauszugs beifügen
     	

1.2	Anschrift, Telefon:
     	

1.2.1	Ansprechpartner/in für Rückfragen:
Name:	     	Fax-Nr.:	     	
Tel.-Nr.:	     	E-Mail:	     	

1.3	Gebühren
Ist der Betreiber als gemeinnützig anerkannt?	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte Nachweis beifügen, sofern noch nicht vorliegend.
Wenn nein, Investitionskosten der Anlage	     	€	keine	
Ist der Betreiber Eigentümer der genutzten Räume?	Ja		Nein	
Ist der Betreiber Mieter der genutzten Räume?	Ja		Nein	

2.	Projektleiter/in und Beauftragte/r für die Biologische Sicherheit
2.1	Projektleiter/in:
Name:	     	Titel:	     	
Vorname:	     	E-Mail:	     	
	Tel.-Nr.:	     	
Wurde die Sachkunde bereits nachgewiesen?	Ja		Nein	

Wenn ja, Behörde (Bezeichnung, Bundesland):
     	
Datum, Aktenzeichen:	     	
Wenn nein, Formblatt S und Nachweise beifügen.

Ist der/die Projektleiter/in betriebszugehörig? 	Ja		Nein	
  Ist der/die Projektleiter/in persönlich zuverlässig?   	Ja   	        Nein   
Bei erstmaliger Bestellung zum/zur Projektleiter/in beim Betreiber:
Hat der Betreiber die persönliche Zuverlässigkeit geprüft?	   Ja  	       Nein   
  Wenn ja, anhand welcher Unterlagen, Erkenntnisse ist dies erfolgt?
        	

2.1.1	Ggf. weitere Projektleiter/innen für den von dieser Anzeige umfassten Gegenstand:
Name:	     	Titel:	     	
Vorname:	     	E-Mail:	     	
	Tel.-Nr:	     	
Wurde die Sachkunde bereits nachgewiesen?	Ja		Nein	

Wenn ja, Behörde (Bezeichnung, Bundesland):
     	
Datum, Aktenzeichen:	     	

Wenn nein, Formblatt S und Nachweise beifügen.
Ist der/die Projektleiter/in betriebszugehörig? 	Ja		Nein	
Ist der/die Projektleiter/in persönlich zuverlässig?   	Ja    	        Nein   
Bei erstmaliger Bestellung zum/zur Projektleiter/in beim Betreiber:
Hat der Betreiber die persönliche Zuverlässigkeit geprüft?	   Ja  	       Nein   
  Wenn ja, anhand welcher Unterlagen, Erkenntnisse ist dies erfolgt?
        	

Wenn mehrere Projektleiter genannt werden, geben Sie bitte an, welche Aufgaben den einzelnen Projektleitern obliegen:
     	

2.2	Beauftragte/r für die Biologische Sicherheit (BBS):
Name:	     	Titel:	     	
Vorname:	     	E-Mail:	     	
	Tel.-Nr:	     	
Wurde die Sachkunde bereits nachgewiesen?	Ja		Nein	
Wenn ja, Behörde (Bezeichnung, Bundesland):
     	
Datum, Aktenzeichen:	     	
Wenn nein, Formblatt S und Nachweise beifügen.

Ist der/die BBS betriebszugehörig? 	Ja		Nein	
Wenn nein, bitte erklären, in welcher Weise eine sachgerechte Erfüllung der in § 31 GenTSV bezeichneten Aufgaben sichergestellt ist.
     	

2.2.2	Ist ein Ausschuss für Biologische Sicherheit bestellt?
	Ja		Nein	
Wenn ja, welche Aufgaben obliegen dem in diesem Formblatt genannten BBS?
     	

3.	Gentechnische Anlage
3.1	Bezeichnung der Anlage (Institut, Klinik, Abteilung, Arbeitsgruppe):
     	

3.2	Standort der Anlage
Gebäudebezeichnung:	     	
Straße, Haus-Nr.:	     	
PLZ und Ort:	     	
Bitte Lageplan, Bauzeichnungen und Einrichtungs- oder Stellplan beifügen, aus dem die Lage des Laborbereichs und der Sozialräume hervorgeht.

3.3	Bei wesentlichen Änderungen der Anlage zusätzlich:
Bitte beantworten Sie bei wesentlichen Änderungen der Anlage die Fragen 3.3.1 bis 3.11; die Beantwortung der Fragen unter „4. Vorgesehene gentechnische Arbeiten“ erübrigt sich in diesem Fall.

3.3.1	Anzeige, Anmeldung oder Genehmigung der Anlage erfolgte bei
Behörde:	     	
Aktenzeichen:	     	
Datum:	     	

3.3.2	Beschreibung der beabsichtigten Änderung im Sinne von § 8 Abs. 4 GenTG
     	

3.4	Räume der gentechnischen Anlage
Bitte bei wesentlichen Änderungen der Anlage (siehe Punkt 3.3) nur die von dieser Anzeige umfassten Änderungen angeben.
Raum-Nr.	Stockwerk	Größe [m2]	Funktiona	Arbeitsplätze	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
	Überwiegende Nutzung angeben (Abkürzungen in Klammern): (L) Labor, (T) Tierraum, (G) Gewächshaus, (Kl) Klimakammer, (P) Produktionsbereich, (I) Isotopenlabor, (LG) Lagerraum für GVO, (B) Brutraum, (F) Fermenterraum, (Z) Zentrifugen-/Geräteraum, (KS) Kurssaal/Praktikum, (A) Autoklavenraum, (Fl) Flur, (S) Sonstige (bitte erläutern).

3.5	Sicherheitsmaßnahmen und Arbeitsschutz
3.5.1	Bitte eine Kopie der Betriebsanweisung gemäß § 17 Abs. 2 GenTSV beifügen.

3.5.2	Bitte eine Kopie des Hygieneplans gemäß § 17 Abs. 3 GenTSV beifügen.
3.5.3	Bitte eine Kopie des Hautschutzplans gemäß Anlagen 2 bis 4 GenTSV beifügen.
3.5.4	Sind Ergänzungen/Alternativen zu den Regelungen des Arbeitsschutzes oder der GenTSV vorgesehen?	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte nähere Angaben und Begründung:
     	

3.6.	Beschaffenheit der Oberflächen
Bitte zu jedem Punkt Angaben zur Oberflächenbeschaffenheit sowie zur Beständigkeit und Dekontaminierbarkeit im Hinblick auf die verwendeten Stoffe und Reinigungsmittel; verschieden ausgestattete und beschaffene Räume bitte gesondert aufführen.
3.6.1	Decken und Wände:
     	

3.6.2	Fußböden:
     	

3.6.3	Arbeitsflächen und Mobiliar:
     	

3.6.4	Türen
Oberflächenbeschaffenheit:	     	
in Fluchtrichtung aufschlagend?	Ja		Nein	
Sichtfenster vorhanden?	Ja		Nein	
Wenn mindestens einmal nein, bitte erläutern:
     	

3.6.5	Fenster:
     	

3.7	Transportbehälter
vorhanden?	Ja		Nein	
dicht verschließbar?	Ja		Nein	
gegen Bruch geschützt?	Ja		Nein	
desinfizierbar?	Ja		Nein	
gekennzeichnet?	Ja		Nein	

3.8	Wasseranschlüsse
3.8.1	Sind im Arbeitsbereich Waschbecken vorhanden?	Ja		Nein	
Handwaschmittel-, Einmalhandtuchspender und Hautpflegemittel vorhanden?	Ja		Nein	
Desinfektionsmittelspender vorhanden?	Ja		Nein	

3.8.2	Einrichtungen zum Spülen der Augen?	Ja		Nein	
3.9	Abwasser- und Abfallbehandlung
Vorgesehene Einrichtungen zur Inaktivierung von Abwasser sowie festen und flüssigen Abfällen, die GVO enthalten.
3.9.1	Inaktivierung durch physikalische Verfahren
(Autoklav)?	Ja		Nein	

3.9.1.1	Angaben zu Autoklaven:
	Autoklav 1	Autoklav 2	Autoklav 3	
Hersteller/
Gerätebezeichnung	     	     	     	
Typa				
Funktionsprinzipb				
Arbeitsvolumen (l)	     	     	     	
Sicherheitstechnische
Ausstattungc	     	     	     	
Standort
(Geb./Raum - ggf. Az. der anderen gentechn. Anlage)	     	     	     	
a	Tischgerät (T), Standgerät (S), Wandautoklav: Beschickung einseitig (W), Durchreicheautoklav (D)
b	Gravitationsverfahren (G), Fraktioniertes Vorvakuum (FVV), Sonstige Verfahren (S)
c	Nachbehandlung kontaminierter Prozessabluft, die in den Arbeitsbereich gegeben wird (A), Kondensatinaktivierung (K), Schreiber (SCH), Datenlogger (D), Referenzmeßfühler (R), Vakuumpumpe (V).

3.9.1.2	Sind beim Autoklavieren Abweichungen von den in § 25 Abs. 1 GenTSV genannten Bedingungen (121°C bzw. 134°C und 20 Minuten) vorgesehen?
	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte Angaben zu Temperatur, Dauer und zum Wirksamkeitsnachweis:
     	

3.9.1.3	Ist eine regelmäßige Überprüfung des Autoklavierverfahrens vorgesehen?
	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte nähere Angaben:
     	

3.9.2	Inaktivierung durch chemische Verfahren?	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte Angaben zum Verfahren, zum Wirksamkeitsnachweis, zur Umweltverträglichkeit und zu den Gründen, warum der Abfall nicht durch ein physikalisches Verfahren inaktiviert werden kann:
     	

3.9.3	Sonstige Inaktivierungsverfahren? 	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte Angaben zum Verfahren und zum Wirksamkeitsnachweis:
     	

3.10	Maßnahmen zur Vermeidung des Austritts von Aerosolen in den Arbeitsbereich
3.10.1	Welche Maßnahmen zur Vermeidung des Austritts von Aerosolen in den Arbeitsbereich sind vorgesehen?
     	

Nutzung von Mikrobiologischen Sicherheitswerkbänken (MSW)?	Ja		Nein	
Standort (Raum)	Hersteller / Typ-Nr.	Klasse	Die MSW entspricht der Norm	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Werden die MSW regelmäßig gewartet?	Ja		Nein	

3.10.2	Sind andere Vorrichtungen und Maßnahmen zum Schutz vor Aerosolen vorgesehen?	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte nähere Angaben:
     	

3.11	Sind in der gentechnischen Anlage Fermenter vorhanden?
	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte Volumen, Hersteller und Typ-Nr. angeben:
     	

3.12	Sind in der gentechnischen Anlage weitere sicherheitsrelevante Einrichtungen vorhanden?
	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte nähere Angaben (ggf. gesonderte Unterlagen beifügen):
     	

4.	Vorgesehene gentechnische Arbeiten
4.1	Titel:
     	

4.2	Beschreibung der Art der vorgesehenen gentechnischen Arbeiten
(Zweck und Zielsetzung, Arbeitsschritte; bitte Fließschemata beifügen, aus denen sich die Erzeugung der gentechnisch veränderten Organismen (GVO) und die wesentlichen Arbeitsschritte der gentechnischen Arbeit entnehmen lassen.)
     	

4.3	Zusammenfassung der Risikobewertung nach § 6 Abs. 1 GenTG
Spenderorganismen (einschließlich Beschreibung der überführten Nukleinsäuren, z. B. Nennung der Genbezeichnungen, der PCR-Produkte, der shRNA und aus welchen Spendern diese Sequenzen stammen bzw. abgeleitet sind):
     	

Vektoren (präzise Bezeichnung der Ausgangsvektoren. Wenn diese nicht in der Liste der Geschäftsstelle der ZKBS aufgeführt sind, dann bitte Plasmidkarte und Beschreibung beifügen):
     	

Empfängerorganismen:
     	

GVO:
     	

4.4	Regelmäßige Überprüfung der Identität und Reinheit der benutzten Organismen
Angewendete Methoden:
     	

	Name, Vorname	Ort, Datum	Unterschrift	
Betreiber bzw. gesetzliche/r Vertreter des Betreibers	     	     		
Projektleiter/in	     	     		
BBS	     	     		
weitere Projektleiter/innen	     	     		

Der Anzeige ist ein Verzeichnis aller ausgefüllten Formblätter und sonstiger Unterlagen beizufügen.