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Coronavirus
Informationen für Schleswig-Holstein

© Thomas Frey / dpa

Qualifizierte Selbstauskunft über das Vorliegen eines negativen PoC-Antigentest zum Nachweis des SARS-CoV-2 Virus

Qualifizierte Selbstauskunft über das Vorliegen eines negativen PoC-Antigentest zum Nachweis des SARS-CoV-2 Virus - zur Abgabe in der Schule

Diese Bestätigung ist bei minderjährigen Schülerinnen und Schülern durch eine sorgeberechtigte Person abzugeben. Ist die zu erklärende Person volljährig, kann die Erklärung auch von ihr/von ihm selbst abgegeben werden.
Folgende Person hat sich mit einem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zugelassenen Test selbst getestet bzw. testen lassen und sich dabei an die dem Produkt beigefügte Gebrauchsanweisung gehalten:

Name der Schülerin/des Schülers

Geburtsdatum


Angaben zum verwendeten Coronavirus Antigen-Selbsttest

Produktname des Tests

Herstellername

Testdatum/ungefähre Uhrzeit

Das Testergebnis war “negativ”.

ggf. Name und Anschrift der das Testergebnis und die Ausführung nach Gebrauchsanweisung bestätigenden sorgeberechtigten Person

Ich versichere, dass diese Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Es ist mir bekannt, dass ordnungswidrig handelt, wer fahrlässig oder vorsätzlich eine unrichtige Selbstauskunft erteilt oder ein unrichtiges Testergebnis bestätigt (siehe § 11 der Schleswig-Holsteinischen Landesverordnung über besondere Maßnahmen zur Verhinderung der Ausbreitung des Coronavirus SARS-CoV-2 an Schulen).

Ort, Datum Unterschrift

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