ANZEIGE, ANMELDUNG ODER ANTRAG AUF GENEHMIGUNG NACH DEM GENTECHNIKGESETZ IN DEN SICHERHEITSSTUFEN 2 BIS 4
1.	Betreiber:
1.1	Name, Vorname:
Bei Institutionen:	Bezeichnung; Name, Vorname der vertretungsberechtigten Person
Bei Gesellschaften:	Firma, Rechtsform, Sitz der Gesellschaft, Name/n, Vorname/n des/der Geschäftsführer/s; ggf. Kopie des Handelsregisterauszugs beifügen.
     	

1.2	Anschrift, Telefon:
     	

1.2.1	Ansprechpartner/in für Rückfragen:
Name:	     	E-Mail:	     	
Tel.-Nr.:	     	Fax-Nr.:	     	

1.3	Gebühren
Ist der Betreiber als gemeinnützig anerkannt?	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte Nachweis beifügen, sofern noch nicht vorliegend.
Wenn nein, Investitionskosten der Anlage angeben:	      €	keine	
Ist der Betreiber Eigentümer der genutzten Räume?	Ja		Nein	
Ist der Betreiber Mieter der genutzten Räume?	Ja		Nein	

2.	Gentechnische Anlage
2.1	Bezeichnung der Anlage (Institut, Klinik, Abteilung, Arbeitsgruppe):
     	

2.2	Standort der Anlage:
Gebäudebezeichnung:	     	
Straße, Haus-Nr.:	     	
PLZ:	     	Ort:	     	

3.	Anzeige / Anmeldung / Genehmigung einer gentechnischen Anlage / Arbeit
3.1	Gentechnische Anlage
•	Errichtung / Betrieb einer gentechnischen Anlage	
•	Errichtung / Betrieb eines Teils einer gentechnischen Anlage	
•	Wesentliche Änderung der Lage, Beschaffenheit oder des Betriebs einer gentechnischen Anlage (siehe Punkt 3.3)	
•	Weitere gentechnische Arbeiten in einer höheren Sicherheitsstufe als die von der Anlagengenehmigung bzw. Anmeldung bisher umfassten gentechnischen Arbeiten (siehe Punkt 3.4)	
S2	Anmeldung		optional: Genehmigung		
S3	Genehmigung			
S4	Genehmigung			
Bitte Formblätter S, AL (und/oder AP, AG oder AT), GA, GS, GE, GV, GO, sowie M - soweit erforderlich - beifügen.

3.2	Weitere gentechnische Arbeiten (siehe Punkt 3.4)
S2	Anzeige		optional: Genehmigung		
S3	Genehmigung			
S4	Genehmigung			
Bitte Formblätter S, GA, GS, GE, GV, GO, sowie M - soweit erforderlich1 - beifügen.

3.3	Bei wesentlichen Änderungen der Anlage zusätzlich:
3.3.1	Anmeldung oder Genehmigung der Anlage erfolgte bei:
Behörde:	     
Aktenzeichen:	     
Datum:	     	

3.3.2	Beschreibung der beabsichtigten Änderung im Sinne von § 8 Abs. 4 GenTG:
     	

3.4	Bei weiteren Arbeiten zusätzlich:
3.4.1	Anmeldung oder Genehmigung der Anlage erfolgte bei:
Behörde:	     
Aktenzeichen:	     
Datum:	     	

3.4.2	Erklärung des Projektleiters/der Projektleiterin:
Genehmigungsverfahren: Haben sich die Angaben nach § 10 Abs. 2 S. 2 Nr. 1 bis 3 GenTG geändert?	Ja		Nein	
Wenn ja, beschreiben Sie bitte die Änderungen:
     	

Anzeigeverfahren: Haben sich die Angaben nach § 10 Abs. 2 S. 2 Nr. 1 bis 3 und 6 GenTG geändert?	Ja		Nein	
Wenn ja, beschreiben Sie bitte die Änderungen:
     	

Die Unterschrift des Projektleiters / der Projektleiterin auf vorliegendem Formblatt deckt die i. S. von § 10 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 GenTG (für Genehmigungsverfahren) bzw. § 12 Abs. 2a Satz 1 Nr. 2 GenTG (für Anzeigeverfahren) geforderte Erklärung ab.

3.4.3	Sind Änderungen der sicherheitsrelevanten Einrichtungen und Vorkehrungen vorgesehen?	Ja		Nein	
Wenn ja, bitte beschreiben Sie diese:
     	

3.4.4	Haben sich im Hinblick auf die Abfall- und Abwasserentsorgung Änderungen gegenüber den in einem früheren Verfahren (siehe Punkt 3.4.1) gemachten Angaben zu den Sicherheitsmaßnahmen (Formblatt AL, AG, AT, AP) ergeben?	Ja		Nein	
Wenn ja, beantworten Sie bitte je nach Anlagenart in den entsprechenden Formblättern AL und/oder AP, AG oder AT die Fragen zur Abwasser- und Abfallbehandlung in „II. Spezielle Angaben“.

4.	Projektleiter/in und Beauftragte/r für die Biologische Sicherheit (BBS)
4.1	Projektleiter/in:
Name:	     	Titel:	     	
Vorname:	     	E-Mail:	     	
	Tel.-Nr.:	     	
Wurde die Sachkunde bereits nachgewiesen?	Ja		Nein	
Wenn ja:
Behörde (Bezeichnung, Bundesland):	     
Aktenzeichen:	     
Datum:	     	
Wenn nein, Formblatt S und Nachweise beifügen.
Ist der/die Projektleiter/in betriebszugehörig?	Ja		Nein	
Ist der/die Projektleiter/in persönlich zuverlässig?   	Ja   	        Nein   
Bei erstmaliger Bestellung zum/zur Projektleiter/in beim Betreiber:
Hat der Betreiber die persönliche Zuverlässigkeit geprüft?		Ja  	       Nein   
Wenn ja, anhand welcher Unterlagen, Erkenntnisse ist dies erfolgt?
     	

4.1.1	Ggf. weitere Projektleiter/innen für den von diesem Antrag umfassten Antragsgegenstand:
Name:	     	Titel:	     	
Vorname:	     	E-Mail:	     	
	Tel.-Nr.:	     	
Wurde die Sachkunde bereits nachgewiesen?	Ja		Nein	
Wenn ja:
Behörde (Bezeichnung, Bundesland):	     
Aktenzeichen:	     
Datum:	     	
Wenn nein, Formblatt S und Nachweise beifügen.

Ist der/die Projektleiter/in betriebszugehörig?	Ja		Nein	
Ist der/die Projektleiter/in persönlich zuverlässig?   	Ja   	        Nein   
Bei erstmaliger Bestellung zum/zur Projektleiter/in beim Betreiber:
Hat der Betreiber die persönliche Zuverlässigkeit geprüft?		Ja  	       Nein   
Wenn ja, anhand welcher Unterlagen, Erkenntnisse ist dies erfolgt?
     	

Wenn mehrere Projektleiter genannt werden, geben Sie bitte an, welche Aufgaben den einzelnen Projektleitern obliegen:
     	

4.2	BBS:
Name:	     	Titel:	     	
Vorname:	     	E-Mail:	     	
Wurde die Sachkunde bereits nachgewiesen?	Ja		Nein	
Wenn ja:
Behörde (Bezeichnung, Bundesland):	     
Aktenzeichen:	     
Datum:	     	
Wenn nein, Formblatt S und Nachweise beifügen.
Ist der/die BBS betriebszugehörig?	Ja		Nein	

Wenn nein, bitte erklären, in welcher Weise eine sachgerechte Erfüllung der in § 31 GenTSV bezeichneten Aufgaben sichergestellt ist.
     	

4.2.1	Ist ein Ausschuss für Biologische Sicherheit bestellt?	Ja		Nein	
Wenn ja, welche Aufgaben obliegen dem in diesem Formblatt genannten BBS?
     	

	Name	Ort, Datum	Unterschrift	
Betreiber bzw. gesetzliche/r Vertreter des Betreibers	     	     ,      		
Projektleiter/in	     	     ,      		
BBS	     	     ,      		
weitere Projektleiter/innen	     	     ,      		

Der Anzeige / Anmeldung bzw. dem Antrag auf Genehmigung ist ein Verzeichnis aller ausgefüllten Formblätter und sonstiger Unterlagen beizufügen.